HIPONATREMIA

• Se define como disminución del Sodio <135mEq/L
• debe diferenciarse de las pseudohiponatremias y de la hiponatremia ficticia

PSEUDOHIPONATREMIA: Se da en hiperproteinemias e hiperlipidemias. El plasma tiene dos componentes acusoso (93%) y solido (7%) compuesto por lípidos y proteínas, los cuales cuando se aumentan  suben el componente sólido y disminuye el acuoso a lo cual el sodio disminuye por unidad de volumen, pero en realidad esta normal con respecto al componente acuoso.

HIPONATREMIA FICTICIA: Se presenta principalmente en la Diabetes Mellitus debido a que en la hiperglucemia, por cada 100mg/dL que aumenta la glucemia el sodio disminuye 1.6mEq/L

ETIOLOGIA

• (1) PERDIDAS EXCESIVAS O (Hiponatremia hipovolemica): Dada por causas renales o extrarrenales: RENALES, Diuréticos (Tiazidicos y del ASA (lo mas frecuente) - Diuresis Osmótica (hiperglucemia, medios de contraste, enfermedad de Adisson) y EXTRARRENALES, Diarrea y vómito (lo mas frecuente), quemaduras, drenajes. "la diferencia entre ambas se hace con Sodio Urinario (en renales es >20mEq/L y en extrarrenales <20mEq/L).
• (2) HIPONATREMIA POR DILUCION O (Hiponatremia hipervolémica): Se presenta por 4 causas en el que existe extravasación grande de plasma por aumento de la volemia que genera la hiponatremia por dilución, esas causas son: ICC, IRC, Sx nefrótico y Cirrosis.
• (3) EFECTOS HORMONALES (Hiponatremia isovolemica): SSIADH (Síndrome de secreción inadecuado de hormona anti-diurética), excesiva producción hipotalamica de HAD produce niveles disminuidos de sodio en la sangre debida a la incapacidad del riñón para eliminar agua consecuente orina muy concentrada y sangre muy diluida. 

FISIOPATOLOGIA

<Na LEC = >H2O LIC puede conllevar INTOXICACIÓN HIDRICA ???

"La intoxicación hídrica se refiere al exceso de agua y volumen de líquido intracelular. Esto causa problemas de tumefacción en las células, en particular en las del cerebro, lo que da síntomas de cefalea, nauseas, vómitos, sacudidas musculares, convulsiones..."

CUADRO CLINICO

Los signos y síntomas dependen de la velocidad de instauración de la hiponatremia: 

• Na+ >130mEq/L : ASINTOMATICO
• Na+ 120 - 130mEq/L : Generalmente se presenta síntomas G.I
• Na+ <120mEq/L : Síntomas principales son de tipo NEUROLOGICO (el principal indicativo de reposición de Na+ son las convulsiones)

Cefalea - Desorientación - Vertigo - Temor - Letargia - Convulsiones - Coma - Nauseas - Vomito - Calambres abdominales - Hipotensión postural.

NUNCA se debe corregir RAPIDO una hiponatremia por el riesgo de desarrollar el sindrome de mielinolisis póntica cerebelosa, el cual se da debido a que la instauración de la hiponatremia hay disminución de la osmolaridad, entonces como mecanismo compensatorio el líquido del LEC pasa al LIC, generando edema celular, pero en el SNC existen 3 mecanismos para evitar que se genere edema cerebral:

• (1) paso de fluido del LEC al LCR, que se reabsorbe posteriormente a las vellosidades aracnoideas.
• (2) Salida de K+ de la neurona al LEC para compensar la osmolaridad.
• (3) Salida de aminoácidos (Taurina - Glutamato) y fosfocreatina al LEC.

Entonces corregir rápidamente una hiponatremia, se desarrolla un fenoméno de hiperosmolaridad, lo cual lleva una salida abrupta del LIC para compensar y de esa manera se genera deshidratación celular, lo cual daña la mielina que termina por producir el mencionado síndrome, que clínicamente cursa con la tríada de cuadriparesia espástica - mutismo y alteraciones en la deglución.  

DIAGNOSTICO

• Cuadro clínico
• Sodio sérico
• Sodio urinario
• Osmolaridad sérica y urinaria

TRATAMIENTO

Debe ser individualizado y LENTO

• Una hiponatremia leve se corrige con SSN 0.9% en un lapso de 24 - 48 horas y corregir causa subyacente.
• Una hiponatremia sintomática (CONVULSIONES) se corrige con SSN 3%.

La SSN 3% se prepara así:

• FORMA 1: Una bolsa de 500cc de SSN 0.9% le saco 100cc y agrego 10 Amp de Na-trol.
• FORMA 2: Una bolsa de 500cc de SSN 0.9% le meto 9 Amp de Na-trol.

FUNDAMENTO CIENTÍFICO: FORMA 1: 

• En una bolsa de SSN 0.9% tengo 154mEq/L ósea tengo la mitad 77mEq/L en 500cc. Como voy a preparar la SS 3% en un salino de 500cc, entonces no tengo 513 sino la mitad, es decir 256.5mEq en 500cc. "regla de tres 3x154/0.9=513" AHORA (400x77/500 = 61) en 400cc de SSN 0.9% tengo 61mEq.
• Entonces a 256.5 le resto 61 y quedan 195.5 "que me hacen falta para obtener una solución al 3%"
• Si redondeo son 200mEq que serían 10 Ampollas de Na-Trol(Cada ampolla trae 20mEq entonces 200/20 = 10 ampollas).

FUNDAMENTO CIENTÍFICO: FORMA 2:

• Si en una SS 0.9% tengo 154mEq/Lt, en 500cc de SS 0.9% tengo la mitad, es decir= 77mEq en 500cc.  
• Como voy a preparar la SS 3% en un salino de 500cc, entonces no tengo 513mEq/Lt, sino la mitad, es decir 256.5 mEq en 500cc.
• Entonces 256.5 – 77 = 179.5, es decir, me hacen falta 179.5 mEq/Lt de Na para completar los 513 de la SS 3% y 9 ampollas de Natrol traen 180 mEq/Lt, por lo cual de esta otra forma también se puede preparar la solución. 

LA CORRECCIÓN DE SODIO SE HACE ASÍ:

Déficit de Na+=(Na+ infusión - Na+ paciente) / (0.6 x Kg)+1

Ejemplo: Paciente femenino de 50Kg con Sodio de 116mEq/L y convulsión evidenciada :

Déficit de Na+ = (513mEq - 116mEq) / (0.6 x 50Kg) + 1

Déficit de Na+ = 397mEq / 31
Déficit de Na+ = 12.8mEq Entonces en 1000cc aumentan 12.8mEq


Luego debo garantizarlo pasarlo lento no >2mEq/hora y no >8mEq/día 

1000cc      12.8mEq

   X            2mEq           =      156.25

Entonces repongo  156cc/hora 0 156cc/6h x 24 horas  (para no exceder los 8mEq/día recomendado) y sangrar para la natremia al finalizar.